金融、保险案例

何某在某保险公司投保一份百万医疗险，保险合同生效后，何某发生交通事故造成颅脑损伤，住院后发生大额医疗费用，就此何某向保险公司申请理赔。保险公司要求何某先处理交通事故，交通事故处理完后，再进行保险理赔。

半年后何某交通事故处理完毕，交通肇事方赔付了何某全部医疗费用。

何某找到保险公司理赔，保险公司以与何某订立的保险合同明确约定，该保险为补偿性保险，既然肇事方已经承担了全部医疗费用，某保险公司也就不再承担保险责任。

据此可以看出本案，何某的理赔医疗费用属于保险公司的保险责任。保险公司只是认为既然何某已经通过其他途径获得了赔偿，所以保险公司也就无需再承担保险责任。换言之，何某不应当因为此次事故的赔偿而获利。

那么保险公司是否应当向何某支付保险金呢？

笔者认为何某是否可以获得赔偿，首先还是要看本案保险合同中对于此项的具体约定。

本案的保险合同明确约定本合同中医疗保险金和赔付的标准：

本合同一般医疗保险和重大疾病医疗保险金适用医疗费用补偿原则，若保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除已获医疗费补偿后余额按照本合同的约定进行赔付。

据此我们可以得知，按照合同约定可以扣除医疗费的来源只包括：社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等。而本案何某得到的医疗费用赔偿，来自于交通肇事方，并不在上述列举的机构。所以笔者认为保险公司应当承担保险责任。

本案诉至法院后，上述观点得到了一审及二审法院的认可。最终保险公司向何某支付了医疗保险金。

在此笔者提醒大家，购买保险前，务必认真阅读保险合同，发生保险事故后，遭到拒赔，应当咨询专业保险律师，以保障自身合法权益。

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